Nome *

Cognome *

Codice Fiscale *

Sesso * Sesso*MaschioFemmina

Data di Nascita *

Luogo di Nascita *

Comune di Residenza *

Indirizzo *

ASP di Residenza *

Telefono Fisso *

Telefono Cellulare *

E-Mail *

Tipologia di test eseguito * Tipologia di test eseguito*ABCNulla

Tampone * Tampone*SiNo

Se si, quando?

Nome e Cognome Medico di Famiglia *

Alterazioni dell’olfatto * Alterazioni dell’olfatto*SiNo

Alterazioni del Gusto * Alterazioni del Gusto*SiNo

Febbre ≥ 37,5° * Febbre ≥ 37,5°*SiNo

Stanchezza * Stanchezza*SiNo

Dolori Muscolari * Dolori Muscolari*SiNo

Mal di Gola * Mal di Gola*SiNo

Tosse Secca * Tosse Secca*SiNo

Congestione Nasale * Congestione Nasale*SiNo

Rinorrea (Naso Colante) * Rinorrea (Naso Colante)*SiNo

Dispnea (difficoltà respiratorie) * Dispnea (difficoltà respiratorie)*SiNo

Diarrea * Diarrea*SiNo

Cefalea * Cefalea*SiNo

Dolori Addominali * Dolori Addominali*SiNo

Centro Analisi: * Centro Analisi:*San Pietro Clarenza (CT)San Giovanni La Punta (CT)Catania (CT)Grammichele (CT)Domicilio PrivatoDomicilio Aziendale

Richiesta di Domicilio * Richiesta di Domicilio*SiNo

Azienda / Istituzione

Data

Ora Ora8:008:158:308:459:009:159:309:4510:0010:1510:3010:4511:00

Metodo di Pagamento * Metodo di Pagamento*ContantiBonificoCarta di Credito Online

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